Иск о возмещении вреда здоровью (при несчастном случае на производстве)

В _____________________

(наименование суда)
                                 _____________________

(почтовый адрес)
               
                                 ИСТЕЦ: ______________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)
                                 ОТВЕТЧИК: ______________________

(Ф.И.О., наименование организации, адрес, телефон)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

    В период с ""_______ г. по с ""________________ г.   (указать даты) я  работал  на __________________________ , в должности _______________________,
(наименование организации)                                   (указать должность)
выполняя работу ___________________________________  и  получая  заработную
            (указать выполняемую работу)
плату в размере ____________ руб. в месяц.
(указать сумму)
    ""______ __ г. на рабочем месте, при выполнении трудовых
(указать дату)

обязанностей мне было причинено увечье

       (указать обстоятельства, при которых это произошло)
    Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ___________________

       (указать документы, подтверждающие вину ответчика)
    По  заключению  ВТЭК ___________________
(указать номер и дату заключения)

степень  утраты профессиональной      трудоспособности -  ____ %,  
(указать количество)
в результате чего я признан инвалидом __ группы.
     (указать группу)
    В результате несчастного случая и  потери  трудоспособности я был вынужден  понести  дополнительные   расходы,   вызванные  повреждением здоровья _____________________ .

           (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное   питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии)

в сумме ________________ руб.
(указать сумму)
    Я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда,  однако ответ не получил.
    В соответствии со ст. 184 ТК РФ, ст.1084-1086 ГК РФ
                                                                    
ПРОШУ:
                                                                    
    1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части  заработка, соответствующем  степени  утраты трудоспособности вследствие увечья, что составляет  _______________________ руб.
(указать сумму)
    2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ________________ руб.
(указать сумму)
    Приложение:                                                     
    1. Акт о несчастном случае
    2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
    3. Справки о размере заработной плате до увечья и после.
    4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы.
    5. Копия искового заявления для ответчика.
    6. Расчет взыскиваемой денежной суммы.

Подпись
Дата

Скачать данное исковое заявление

Материалы для вас:

Верховный Суд РФ объяснил, когда несчастный случай на производстве считается страховым

ВС: обоснованность страховой выплаты не зависит от даты возникновения повреждений

Вверх
X

Закажите звонок

Наш адвокат свяжется с Вами и даст подробную информацию по интересующим Вас вопросам.



09
:
00
+7(999) 999-99-99
9
18
Наш адвокат свяжется с Вами!